Rheuma-Selbst-Hilfe

Die Dermatologinnen und Dermatologen in Deutschland wurden kürzlich darüber informiert, dass die EMEA (europäische Arzneimittelagentur) der Europäischen Kommission eine Empfehlung zur Aussetzung der Zulassung von Raptiva® (Efalizumab) in der Psoriasistherapie gegeben hat. Anlass für diese Empfehlung war das Auftreten von drei gesicherten Fällen einer progessiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) im zeitlichen Zusammenhang mit der Raptiva®-Behandlung sowie Meldungen über weitere schwere unerwünschte Ereignisse. Auf die Möglichkeit des Auftretens einer PML unter Raptiva® und die Notwendigkeit einer regelmäßigen Überwachung der Patienten bezüglich des Auftretens neurologischer Symptome wird in der gültigen Fachinformation hingewiesen. Die jetzige Empfehlung der EMEA gründet sich auf eine veränderte Bewertung des Nutzen-Risiko-Profils, wobei auch die begrenzte Wirksamkeit von Raptiva® bei Psoriasis berücksichtigt wurde.


Die Präsidien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen (BVDD) haben über diesen Vorgang beraten und nehmen dazu wie folgt Stellung:


1. Die PML ist eine seltene entzündliche Demyelinisierungskrankheit des zentralen Nervensystems, hervorgerufen durch eine Reaktivierung des zur Gattung der Polyomaviren gehörenden JC-Virus. Die Erst- oder Primärinfektion verläuft asymptomatisch. Die Durchseuchung beginnt bereits im Kindesalter und erreicht bei Erwachsenen eine Rate von über 80% mit lebenslanger Persistenz. PML tritt fast ausschließlich bei abwehrgeschwächten Personen auf, die einen Defekt der T-Zellimmunität aufweisen. Immunkompetente Personen oder Patienten mit einem Defekt des humoralen Abwehrsystems (Antikörper und Komplementsystem) erkranken in der Regel nicht. PML wurde bei immunsupprimierten Patienten beobachtet, z.B. nach Organ- oder Knochenmarktransplantation, bei chronisch entzündlichen und Autoimmunerkrankungen, Morbus Hodgkin oder nach Chemotherapie. Der überwiegende Teil der PML-Fälle trat bisher im Stadium C3 des erworbenen Immundefektsyndroms (AIDS) auf.
Je nach Befallsmuster kommen bei PML verschiedene motorische und kognitive Störungen vor, darunter Aphasie, Gesichtsfeldausfälle, Gefühlsstörungen, feinmotorische Störungen und Lähmungen. Im Verlauf der Erkrankung kann es zu kognitiven Störungen bis hin zur Demenz kommen.
Die Prognose ist ungünstig. Kann die Funktion des Immunsystems nicht verbessert werden, ist der Verlauf innerhalb von durchschnittlich 3-20 Monaten tödlich.

2. Die genannten unter Therapie mit Raptiva® aufgetretenen schweren Nebenwirkungen sind angesichts eines Behandlungsaufkommens von bisher ca. 47.000 Patientenjahren (Herstellerangabe) seltene Ereignisse. Die Fälle mit PML traten bei Patienten auf, die über mehr als drei Jahre mit Raptiva® behandelt worden waren. Die Kausalzusammenhänge und die Mechanismen des Auftretens sind noch unklar.

3. Gemäß der EMEA-Maßgabe empfehlen wir, keine Neueinstellungen mehr auf Raptiva® vorzunehmen und die derzeit mit Raptiva® behandelten Patienten ggf. auf eine andere Therapie umzustellen. Empfehlungen zur Behandlung nach Absetzen von Raptiva® sind im Anhang aufgeführt.

4. Effektivität, Wirkmechanismus und Nebenwirkungsspektrum von Raptiva® bei Psoriasis unterscheiden sich von anderen in Deutschland zur Psoriasis-Therapie zugelassenen Biologika. Es besteht nach den vorliegenden Daten kein Anlass, aufgrund der EMEA-Empfehlungen zu Raptiva® die Indikationsstellungen und Behandlungskonzepte für die anderen Biologika und Systemtherapeutika der Psoriasis zu ändern. Nach wie vor gilt die S3-Leitlinienempfehlung, dass Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis in der Regel auf Systemtherapeutika und ggf. „second line“ auf Biologika eingestellt werden sollten, sofern dies klinisch vertretbar ist.

5. Die mittelschwere bis schwere Psorasis geht mit einem erheblichen Leidensdruck und ausgeprägten Verlusten an Lebensqualität sowie mit Ko-Morbiditäten einher, die auch zu einer erhöhten Mortalität schwer betroffener Patienten führen. Dies sollte bei der Nutzen-Risiko-Abwägung der Systemtherapie einschließlich der Biologika im Interesse unserer Patienten bedacht werden.

6. Die Ereignisse um Raptiva® unterstreichen die Wichtigkeit der systematischen Erfassung von Daten zu Wirkungen und Nebenwirkungen der systemischen Antipsoriatika. Entsprechende Daten können nur in Form von Patientenregistern gewonnen werden, wie sie inzwischen in 11 EU-Staaten durchgeführt oder geplant werden. Diese Registerdaten werden auf europäischer Ebene zusammengeführt.
Das Deutsche Psoriasis-Register PsoBest wurde von der DDG und dem BVDD initiiert, um verlässliche Aussagen über die Langzeitverläufe der Patienten unter Behandlung mit konventionellen Systemtherapeutika und Biologika zu erlangen. Mit den Daten aus PsoBest werden zudem wichtige Auflagen zur „Pharmakovigilanz“ der EMEA erfüllt.


Hinweise zur Umstellung der systemischen Psoriasistherapie von Raptiva®


1. Die Umstellung bzw. Beendigung der Therapie mit Raptiva® sollte nur durch einen in
der Systemtherapie der Psoriasis erfahrenen Facharzt für Dermatologie erfolgen.

2. Für die Umstellung liegen keine Daten zu festen Behandlungsalgorithmen aus
klinischen Studien vor. Alle Maßnahmen sind somit der individuellen Situation des
Patienten anzupassen.

3. Nach Absetzen von Raptiva® sind folgende Situationen zu unterscheiden:
a. Keine Verschlechterung der Psoriasis
...weiteren Verlauf abwarten; bis zum Auftreten einer
...Befundverschlechterung kann ggf. ohne systemische Therapie
...behandelt werden
b. Langsam fortschreitende Verschlechterung
...Therapie gemäß S3-Leitlinie, d.h. i.d.R. Umstellung auf ein anderes
...der zugelassenen Systemtherapeutika bzw. Biologika wie auch
...Phototherapie
c. Rasche oder starke Verschlechterung oder Rebound
...Der sofortige Einsatz eines rasch wirksamen Präparates ist zu
...empfehlen;

Studiendaten zur Behandlung eines Rebounds liegen nur für
Ciclosporin (3-5 mg/kg KG) und für Infliximab vor

Siehe auch: Menter et al., Transitioning patients from efalizumab to alternative psoriasis
therapies: findings from an open-label, multicenter, Phase IIIb study. Int J Dermatol. 2007,
46:637-48

4. Mit Raptiva® behandelte Patienten sind gemäß der gültigen Fachinformation auf das
Auftreten neurologischer Symptome hin zu überwachen. Bei entsprechendem
Verdacht ist eine gezielte neurologische Abklärung zu empfehlen.

Quellen:

DEUTSCHE DERMATOLOGISCHE GESELLSCHAFT (PDF-Datei)
Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V.
Fördergesellschaft Dermatologie im Internet GbR im Namen der beteiligten Industriepartner