Rheuma-Selbst-Hilfe

Patienten mit chronischen Schmerzen wertzuschätzen und ihnen entscheidende Kompetenzen zuzuweisen stellt die Basis einer erfolgreichen Therapie dar.


In der modernen Schmerzbehandlung findet das viel zitierte biopsychosoziale Modell in Form eines daraus abgeleiteten Schmerzkonzepts konkrete Anwendung. Die Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Ätiopathogenese und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen ist längst unumstritten. Entsprechend der allgemein akzeptierten Maxime dieses Modells, können bei chronischen Schmerzen daher auch nur interdisziplinäre multimodale Behandlungsansätze (1) ausreichend Wirkung entfalten.

Gerade auch weil die Komplexität eines solchen Ansatzes ungleich höher ist als bei den obsoleten rein somatisch ausgerichteten oder auch dualistischen (artifizielle Trennung von Soma und Psyche) Denk und Vorgehensweisen, bleibt die Basis der Behandlung das ärztliche Gespräch. Der Arztberuf ist und bleibt damit in seinem Kern ein kommunikativer Beruf.

Ist-Stand

Bedauerlicherweise ist die Situation, wie sie Schmerzpatienten erleben, häufig nicht zufriedenstellend. Zu oft fühlen sie sich mit unspezifischen Schmerzsyndromen in ihrem Leiden zu wenig ernst genommen und schlecht informiert. Eine Befragung österreichischer Schmerzpatienten im Jahre 2008 zeigt deren Unzufriedenheit und folgende Wünsche auf: Mehr Aufklärung und Information zum Thema Schmerz, eine besser wirksame Schmerztherapie und dass die Beschwerden vor allem von Ärzten ernst genommen werden.

Mehr als die Hälfte fühlt sich mit ihren Problemen (auch von Ärzten) nicht akzeptiert und ernst genommen. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient wird oft aus vielerlei Gründen als unzureichend empfunden. Die Betroffenen appellieren daher an die Ärzte, Patienten ernst zu nehmen und die Schmerzen nicht zu bagatellisieren. Schon in den Jahren davor wurden von der Österreichischen Schmerzgesellschaft explizit ganz ähnliche Forderungen erhoben.

Arzt-Patient-Beziehung

In der ersten Phase der Gesprächsführung mit chronischen Schmerzpatienten ist es hilfreich, eine gewisse diagnostische und therapeutische Zurückhaltung seitens des Behandlers zu zeigen, um nicht gleich Versagenserlebnisse, Therapiewiderstände oder -abbrüche zu bewirken. Patienten mit chronischen Schmerzen werden im Allgemeinen als schwierige Klientel angesehen. Sie erwarten häufig eine primär somatische Einordnung ihrer Beschwerden sowie auch die grundlegende Anerkenntnis ihrer Schmerzen. Es trägt zur Erhöhung der Motivation bei, wenn dieser Erwartung insbesondere am Anfang der Behandlung entsprochen wird.

Psychologischen und verhaltensbezogenen Betrachtungen und damit einer Beschäftigung mit eigenen Anteilen ihrer chronischen Schmerzen – was notwendig und daher letztlich anzustreben ist – stehen solche Patienten anfangs zumeist sehr skeptisch und ablehnend gegenüber. Sie fühlen sich mit derartigen Angeboten, wenn sie unvorbereitet erfolgen, nicht richtig ernst genommen oder als „Simulant“ abgestempelt. Durch erlebte Zurückweisung aber werden Betroffene nicht selten misstrauisch und depressiv. Daher gilt es, vorerst Vertrauen und Verständnis zu schaffen.

Motivation des Patienten.

Insbesondere zu Beginn einer Behandlung – egal ob stationär oder in freier Praxis – steht also der Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung, aber auch die Motivation des Patienten im Vordergrund. Entsprechend wichtig ist dabei die Transparenz des Therapiesettings und der therapeutischen Schritte. Die ausführliche symptomorientierte Exploration der Beschwerden soll dem Patienten signalisieren, dass seine Schmerzen ernst genommen werden und er auch in seiner Krankheitsattribution quasi dort abgeholt wird, wo er steht. Dies setzt auf Seiten des Behandlers eine therapeutische Haltung voraus, die den Patienten als Kooperationspartner wertschätzt und ihm entscheidende Kompetenzen zur Problemlösung zuweist. Positive Wertschätzung (Akzeptanz), aber auch Einfühlungsvermögen (Empathie) und Echtheit (Kongruenz) sind im Übrigen nicht nur klassische essenzielle Aspekte psychotherapeutischer, sondern auch ärztlicher Gesprächsführung.

Den Patienten kooperativ in die Behandlungsplanung einzubeziehen heißt, anstelle von einseitigen Verordnungen gemeinsame Entscheidungen über Zielsetzungen und Auswahl therapeutischer Maßnahmen herbeizuführen (partizipative Entscheidungsfindung). Dies stellt einen wesentlichen Prädiktor für den Therapieerfolg dar. Über den Verlauf der Therapie hinweg gilt es, den angestrebten Veränderungsprozess fortlaufend dem Patienten anzupassen und mit ihm abzustimmen. Solche Strategien dienen auch dazu, beim Patienten subjektives Kontrollerleben aufzubauen bzw. zu stärken und damit Ängsten vor Kontrollverlust entgegenzuwirken.

Eigenverantwortung stärken.

Aufforderungen wie „sich endlich einmal zusammenzureißen“ sind für einen Schmerzleidenden genauso wenig hilfreich wie übertriebene Fürsorge. Auch wenn jemand wiederholt über Schmerzen klagt, ist dies grundsätzlich ernst zu nehmen. Das bedeutet jedoch angesichts der Gefahr einer Festigung von funktionalem Verhalten im Sinne operanter Konditionierung nicht, sich kommentarlos immer wieder endlose Schmerzschilderungen anzuhören, erst nach wiederholtem Schmerzschildern und Klagen diagnostisch oder therapeutisch aktiv zu werden oder den Schmerzleidenden vor allen Unannehmlichkeiten bewahren zu wollen.

Auch ein ständiges Thematisieren der Schmerzen durch den Behandler ist damit nicht gemeint. Vielmehr kann und soll der Schmerzkranke mit seinem Leiden akzeptiert und darin bestärkt werden, auch selbst etwas gegen seine Schmerzen zu tun (Eigenverantwortung stärken) – allerdings mit größtmöglicher therapeutischer Unterstützung.

Systematische Schmerz- und Selbstbeobachtung (z.B. mit einem Schmerztagebuch) seitens betroffener Patienten zur Fahndung nach möglichen Einflüssen und Zusammenhängen führt entgegen oft gehörter Meinung zu keiner „Fixierung“ auf den Schmerz und damit einer intensiveren Wahrnehmung; eher scheint es zu einer inneren Distanzierung vom Schmerzerleben zu kommen und sich die Selbstkontrolle im Sinne der Verhaltensmedizin zu verbessern.

Wenn in die Behandlung chronischer Schmerzpatienten dann sinnvollerweise auch ein Psychologe oder Psychotherapeut einbezogen wird, darf beim Patienten nicht der Eindruck entstehen, von den Ärzten fallengelassen und abgeschoben worden zu sein und dass in Ermangelung wirksamer Hilfe jetzt alles auf die „Psyche geschoben wird“, ohne mit einer solchen Antwort etwas Klärendes und Zielführendes anfangen zu können. Vielmehr ist hier anzustreben, die Beiziehung weiterer Experten, die zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen soll, als das, was es ist, erscheinen zu lassen: als verantwortungs- und qualitätsvolle Vorgehensweise, die in Respekt vor dem Patienten im Sinne ganzheitlicher Medizin nach bestmöglicher Hilfe strebt.

Die Gesprächsqualität hat nicht nur eine Auswirkung auf die vom Patienten wahrgenommene Vertrauensbildung im Rahmen der Arzt-Patient-Beziehung, sondern beeinflusst auch die Therapiemitwirkung des Patienten und letztlich sogar die objektiven Therapieergebnisse. Bedauerlicherweise bestimmt vielfach noch ein paternaler, rein direktiver Gesprächsstil den klinischen Alltag.

Gute Gesprächsansätze, in denen sich abwertende Äußerungen von selbst verbieten, benötigen allerdings etwas Zeit und die Fähigkeit aktiven Zuhörens. Patienten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, auch über den emotionalen bzw. affektiven Schmerzaspekt, der immer vorhanden ist und das Schmerzerleben mitbestimmt, zu sprechen – eine Forderung, die durch interdisziplinäres Vorgehen am leichtesten erfüllt werden kann. Was genauere Darstellungen günstiger Bedingungen des Arzt-Patient-Gespräches bzw. allgemeiner Kommunikation betrifft, sei auf die einschlägige Literatur verwiesen.

Information

Menschen ist Unsicherheit, die einen erheblichen Stressor darstellen kann, grundsätzlich unangenehm, und sie haben zumeist Angst vor Unbekanntem. Wie jemand Schmerzen wahrnimmt und bewertet, besonders in seiner Ursächlichkeit und Bedeutung, hat entscheidenden Einfluss auf die Schmerzempfindung. Beispielsweise werden Schmerzen, die als gefährlich oder bedrohlich eingeschätzt werden, als stärker und quälender empfunden.

Ausgangspunkt eines mitunter lang dauernden und chronifizierenden Störungsprozesses sind oft körperliche Veränderungen ohne primären Krankheitswert. Entscheidend dabei ist die Fehlinterpretation der Körpersensationen im Sinne eines ernsthaften Krankheitszeichens. Ein fehlendes Ernstnehmen oder Nichtakzeptieren des Patienten mit seinen Schmerzen verstärkt diesen Prozess und ist somit kontraproduktiv. Mittlerweile liegen wissenschaftlich Belege dafür vor, dass Patienten selbst ihre Schmerzerfahrungen durch „mehr Wissen“ über dahinterstehende neurobiologische und neuropsychologische Prozesse beeinflussen können. Aus diesem Grund ist es höchst zweckmäßig, Kenntnisse über die Entstehung und Verarbeitung von akutem und chronischem Schmerz zu vermitteln. Eine Studie hat gezeigt, dass Patienten sehr wohl fähig sind, adäquat vermittelte Informationen über die Neurophysiologie von Schmerz zu verstehen, während vom Fachpersonal diese Fähigkeit unterschätzt wird.

Autoren: Dr. Jürgen Lesky
Klin. Psychologe, Psychotherapeut, Univ.-Lektor Rehabilitationsklinik der AUVA, Tobelbad
E-Mail: juergen.lesky@auva.at

Dr. Marion Lesky
Klinische und Gesundheitspsychologin in freier Praxis, Graz
E-Mail: praxis-lesky@aon.at

Literatur bei den Verfassern

(1) Damit sind selbstverständlich nicht nur medizinische Disziplinen gemeint!

Die „Österreichische Patientenumfrage Schmerz“ wurde von der Selbsthilfegruppe Schmerz, MEDITIA-Information-Kommunikation-Interaktion und FOCUS PATIENT Ltd. in Kooperation mit der Österreichischen Schmerzgesellschaft und dem Gesundheitsministerium durchgeführt. Den zweiten Teil des Artikels „Umgang mit Schmerzpatienten“ finden Sie in Ausgabe 35 des ärztemagazins.


Quelle:
http://www.medizin-medien.at/dynasite.cf...9&dspaid=814542